Τα Gepants αποτελούν μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις της σύγχρονης νευρολογίας στον τομέα της κεφαλαλγίας και ειδικότερα της ημικρανίας. Πρόκειται για μια νέα κατηγορία στοχευμένων φαρμάκων που αναπτύχθηκαν ειδικά για να παρεμβαίνουν στον μηχανισμό που δημιουργεί την ημικρανική κρίση. Σε αντίθεση με τα παλαιότερα φάρμακα, τα οποία είχαν πιο γενικευμένη δράση στον εγκέφαλο και στα αγγεία, τα gepants στοχεύουν επιλεκτικά το σύστημα του CGRP, ενός νευροπεπτιδίου που θεωρείται σήμερα κεντρικός παράγοντας στην παθοφυσιολογία της ημικρανίας.
Η ανάπτυξή τους άλλαξε σημαντικά τη θεραπευτική προσέγγιση των νευρολόγων, διότι για πρώτη φορά έγινε εφικτή η αποτελεσματική αντιμετώπιση της ημικρανίας χωρίς αγγειοσύσπαση.
Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία για ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα, ιστορικό εμφράγματος, αγγειακών επεισοδίων ή πολλαπλούς αγγειακούς παράγοντες κινδύνου, στους οποίους οι παραδοσιακές τριπτάνες είτε αντενδείκνυνται είτε χορηγούνται με μεγάλη προσοχή.
Η νευροβιολογία της ημικρανίας και ο ρόλος του CGRP
Η ημικρανία δεν είναι απλώς ένας δυνατός πονοκέφαλος.
Πρόκειται για σύνθετη νευρολογική διαταραχή του συστήματος επεξεργασίας του πόνου.
Στον εγκέφαλο των ατόμων με ημικρανία υπάρχει αυξημένη νευρωνική διεγερσιμότητα και δυσλειτουργία του τριδυμοαγγειακού συστήματος, δηλαδή του δικτύου που συνδέει το τρίδυμο νεύρο με τα αγγεία και τις μήνιγγες.
Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης ενεργοποιούνται νευρικές απολήξεις του τριδύμου νεύρου και απελευθερώνεται CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide). Το CGRP προκαλεί έντονη αγγειοδιαστολή, αυξάνει τη νευρογενή φλεγμονή και ενισχύει τη μετάδοση των σημάτων πόνου προς τον εγκέφαλο. Αυτή η διαδικασία οδηγεί στον χαρακτηριστικό παλλόμενο μονόπλευρο πόνο, στη φωτοφοβία, στη φωνοφοβία, στη ναυτία και στην επιδείνωση με τη σωματική δραστηριότητα.
Τα gepants δρουν αποκλείοντας τον υποδοχέα του CGRP.
Με αυτόν τον τρόπο διακόπτουν την αλληλουχία γεγονότων που οδηγεί στην εγκατάσταση και διατήρηση της ημικρανικής κρίσης. Η δράση τους είναι περισσότερο «νευρολογική» παρά αγγειακή, γεγονός που εξηγεί και το καλύτερο προφίλ ασφάλειας.
Γιατί θεωρούνται θεραπευτική επανάσταση τα Gepants
Για δεκαετίες, οι τριπτάνες αποτελούσαν τη βασική εξειδικευμένη θεραπεία της ημικρανίας. Παρά την αποτελεσματικότητά τους, σημαντικό ποσοστό ασθενών είτε δεν ανταποκρινόταν είτε εμφάνιζε ανεπιθύμητες ενέργειες. Επιπλέον, οι τριπτάνες προκαλούν αγγειοσύσπαση μέσω ενεργοποίησης σεροτονινεργικών υποδοχέων, κάτι που περιορίζει τη χρήση τους σε ασθενείς με καρδιαγγειακά προβλήματα.
Τα gepants εισήγαγαν ένα εντελώς διαφορετικό θεραπευτικό μοντέλο. Δεν προκαλούν σημαντική αγγειοσύσπαση και φαίνεται να έχουν πολύ καλύτερη καρδιαγγειακή ασφάλεια. Για αυτόν τον λόγο θεωρούνται ιδιαίτερα χρήσιμα σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, σε άτομα με υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, δυσλιπιδαιμία ή ιστορικό στεφανιαίας νόσου.
Επιπλέον, ένα ακόμη σημαντικό πλεονέκτημα είναι ότι φαίνεται να προκαλούν μικρότερο κίνδυνο κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων (medication overuse headache) σε σχέση με τα συχνά αναλγητικά και ορισμένες άλλες οξείες θεραπείες.
Σε ποιες μορφές κεφαλαλγίας χρησιμοποιούνται τα Gepants
Η κύρια ένδειξη των gepants είναι η ημικρανία, τόσο επεισοδιακή όσο και χρόνια. Χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με ημικρανία χωρίς αύρα αλλά και σε ασθενείς με ημικρανία με αύρα, όπου προηγούνται νευρολογικά συμπτώματα όπως φωταψίες, αιμωδίες ή διαταραχές λόγου.
Στην επεισοδιακή ημικρανία χρησιμοποιούνται είτε για την άμεση διακοπή της κρίσης είτε προληπτικά ώστε να μειωθεί η συχνότητα των επεισοδίων.
Στη χρόνια ημικρανία, δηλαδή όταν ο ασθενής έχει τουλάχιστον δεκαπέντε ημέρες κεφαλαλγίας τον μήνα, τα gepants αποτελούν σημαντική θεραπευτική επιλογή ιδιαίτερα όταν έχουν αποτύχει παλαιότερες προληπτικές θεραπείες όπως η τοπιραμάτη, οι β-αναστολείς ή η βοτουλινική τοξίνη.
Αντίθετα, δεν αποτελούν καθιερωμένη θεραπεία για άλλες πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες όπως η αθροιστική κεφαλαλγία, η κεφαλαλγία τάσεως ή οι κρανιακές νευραλγίες.
Αν και η έρευνα συνεχίζεται, σήμερα η χρήση τους παραμένει σχεδόν αποκλειστικά συνδεδεμένη με την ημικρανία.
Τα Gepants που υπάρχουν διεθνώς
Η κατηγορία των gepants περιλαμβάνει σήμερα αρκετά εξειδικευμένα φάρμακα που στοχεύουν το σύστημα του CGRP, όμως μόνο ορισμένα έχουν λάβει ευρεία διεθνή έγκριση και χρησιμοποιούνται συστηματικά στη νευρολογική πράξη για την ημικρανία.
Το Vydura περιέχει τη δραστική ουσία rimegepant (ριμεγκεπάντη) και αποτελεί το μοναδικό gepant με διπλή θεραπευτική ένδειξη. Χρησιμοποιείται τόσο για την άμεση αντιμετώπιση μιας οξείας ημικρανικής κρίσης όσο και για την προληπτική θεραπεία της επεισοδιακής ημικρανίας. Στην προφυλακτική αγωγή χορηγείται συνήθως κάθε δεύτερη ημέρα. Διατίθεται σε μορφή λυοφιλοποιημένου δισκίου ODT των 75 mg, το οποίο διαλύεται στο στόμα χωρίς την ανάγκη λήψης νερού, κάτι ιδιαίτερα χρήσιμο σε ασθενείς που εμφανίζουν ναυτία ή έμετο κατά τη διάρκεια της κρίσης.
Το Aquipta περιέχει τη δραστική ουσία atogepant (ατογκεπάντη) και χρησιμοποιείται αποκλειστικά ως προληπτική θεραπεία της ημικρανίας. Έχει ένδειξη τόσο για την επεισοδιακή όσο και για τη χρόνια ημικρανία σε ενήλικες και λαμβάνεται καθημερινά. Σε αντίθεση με το rimegepant, δεν χρησιμοποιείται για την άμεση διακοπή μιας κρίσης αλλά μόνο για μακροχρόνια μείωση της συχνότητας και της βαρύτητας των επεισοδίων.
Το Ubrelvy περιέχει τη δραστική ουσία ubrogepant (ουμπρογκεπάντη) και χρησιμοποιείται διεθνώς αποκλειστικά για την οξεία αντιμετώπιση των ημικρανικών κρίσεων. Η εμπορική του ονομασία είναι Ubrelvy και κυκλοφορεί κυρίως στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε άλλες αγορές του εξωτερικού. Δεν έχει εγκριθεί μέχρι σήμερα για κυκλοφορία στην ελληνική αγορά.
Υπάρχει επίσης το zavegepant, ένα νεότερο gepant που χορηγείται σε μορφή ρινικού spray και χρησιμοποιείται για την οξεία θεραπεία της ημικρανίας. Το φάρμακο αυτό δεν είναι διαθέσιμο στην Ελλάδα.
Ποια gepants κυκλοφορούν στην Ελλάδα
Τα βασικά Gepants που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι:
1. Vydura — Rimegepant (Ριμεγκεπάντη)
Το Vydura περιέχει τη δραστική ουσία rimegepant και αποτελεί το πρώτο gepant που απέκτησε διπλή θεραπευτική ένδειξη στην ημικρανία. Χρησιμοποιείται τόσο για την άμεση αντιμετώπιση μιας οξείας ημικρανικής κρίσης όσο και για την προληπτική θεραπεία της επεισοδιακής ημικρανίας.
Στην οξεία θεραπεία λαμβάνεται με την έναρξη των συμπτωμάτων ώστε να μειώσει τον πόνο, τη φωτοφοβία, τη φωνοφοβία και τη ναυτία που συνοδεύουν την κρίση. Στην προληπτική αγωγή χορηγείται συνήθως κάθε δεύτερη ημέρα με στόχο τη μείωση της συχνότητας των ημικρανικών επεισοδίων.
Κυκλοφορεί σε μορφή λυοφιλοποιημένου δισκίου ODT των 75 mg, το οποίο διαλύεται στο στόμα χωρίς νερό. Η συγκεκριμένη μορφή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς που παρουσιάζουν έντονη ναυτία ή έμετο κατά τη διάρκεια της κρίσης και δυσκολεύονται να καταπιούν συμβατικά δισκία.
2. Aquipta — Atogepant (Ατογκεπάντη)
Το Aquipta περιέχει τη δραστική ουσία atogepant και χρησιμοποιείται αποκλειστικά ως προληπτική θεραπεία της ημικρανίας σε ενήλικες.
Έχει ένδειξη τόσο για την επεισοδιακή όσο και για τη χρόνια ημικρανία και χορηγείται καθημερινά.
Σε αντίθεση με το rimegepant, δεν χρησιμοποιείται για τη διακοπή μιας οξείας κρίσης αλλά για τη μακροχρόνια μείωση της συχνότητας και της βαρύτητας των επεισοδίων.
Το φάρμακο είναι εγκεκριμένο στην Ελλάδα και έχει ενταχθεί στη θετική λίστα αποζημίωσης του ΕΟΠΥΥ υπό συγκεκριμένα θεραπευτικά κριτήρια, κυρίως σε ασθενείς με συχνές ή ανθεκτικές ημικρανίες.
3. Ubrelvy — Ubrogepant (Ουμπρογκεπάντη)
Το Ubrelvy περιέχει τη δραστική ουσία ubrogepant και χρησιμοποιείται διεθνώς αποκλειστικά για την οξεία αντιμετώπιση των ημικρανικών κρίσεων.
Δεν έχει ένδειξη για προληπτική θεραπεία και χορηγείται μόνο κατά την έναρξη μιας κρίσης με σκοπό τη διακοπή του πόνου και των συνοδών συμπτωμάτων.
Το φάρμακο κυκλοφορεί κυρίως στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε άλλες αγορές του εξωτερικού, όμως μέχρι σήμερα δεν διατίθεται στην ελληνική αγορά.
Αποτελεσματικότητα και ποσοστά επιτυχίας των Gepants
Οι κλινικές μελέτες έδειξαν ότι τα gepants έχουν σημαντική αποτελεσματικότητα τόσο στην οξεία θεραπεία όσο και στην πρόληψη.
Στην οξεία θεραπεία, περίπου ένας στους πέντε ασθενείς που λαμβάνουν rimegepant ή ubrogepant γίνεται πλήρως ελεύθερος πόνου μέσα σε δύο ώρες. Αν και το ποσοστό αυτό μπορεί να φαίνεται μέτριο, στη νευρολογία της ημικρανίας θεωρείται ιδιαίτερα σημαντικό διότι αφορά πλήρη εξαφάνιση του πόνου και όχι απλή βελτίωση.
Ακόμη σημαντικότερο είναι ότι πολύ μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών παρουσιάζει ουσιαστική μείωση της έντασης του πόνου, της ναυτίας και της φωτοφοβίας.
Στην προληπτική θεραπεία, το atogepant και το rimegepant μειώνουν σημαντικά τις μηνιαίες ημέρες ημικρανίας. Σε αρκετούς ασθενείς παρατηρείται μείωση άνω του 50% στη συχνότητα των κρίσεων, ποσοστό που θεωρείται εξαιρετική ανταπόκριση στην κλινική πράξη.
Ανεπιθύμητες ενέργειες και ασφάλεια των Gepants
Τα gepants γενικά θεωρούνται καλά ανεκτά φάρμακα. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ήπιες και παροδικές.
Η συχνότερη ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η ναυτία, ενώ αρκετοί ασθενείς αναφέρουν κόπωση, υπνηλία, δυσκοιλιότητα ή ξηροστομία. Η δυσκοιλιότητα φαίνεται συχνότερη με το atogepant.
Σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις είναι σπάνιες αλλά έχουν περιγραφεί. Πολύ σπάνια μπορεί να εμφανιστούν εξάνθημα, δύσπνοια ή αγγειοοίδημα.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει το ηπατικό προφίλ ασφάλειας. Η πρώτη γενιά gepants εγκαταλείφθηκε λόγω ηπατοτοξικότητας. Τα νεότερα gepants όμως σχεδιάστηκαν διαφορετικά και μέχρι σήμερα δεν έχουν δείξει σημαντική ηπατική τοξικότητα στις μεγάλες κλινικές μελέτες.
Η θέση τους των Gepants στη σύγχρονη νευρολογία
Σήμερα τα gepants θεωρούνται από πολλούς νευρολόγους το μέλλον της εξατομικευμένης θεραπείας της ημικρανίας. Χρησιμοποιούνται ολοένα περισσότερο σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στις τριπτάνες, σε άτομα με καρδιαγγειακές αντενδείξεις ή σε ασθενείς με χρόνια και ανθεκτική ημικρανία.
Η μεγάλη τους σημασία δεν βρίσκεται μόνο στην αποτελεσματικότητα, αλλά κυρίως στο ότι βασίζονται σε βαθιά κατανόηση της νευροβιολογίας της ημικρανίας.
Για πρώτη φορά η θεραπεία στοχεύει τόσο ειδικά έναν κεντρικό μηχανισμό της νόσου και όχι απλώς τα συμπτώματα του πόνου.
Χρησιμοποιούνται τα Gepants σε άλλες κεφαλαλγίες;
Σήμερα, όχι ως καθιερωμένη θεραπεία.
Υπάρχουν όμως σημαντικές ερευνητικές προσπάθειες για ορισμένες άλλες πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες, επειδή το CGRP φαίνεται να συμμετέχει και εκεί — αλλά όχι στον ίδιο βαθμό όπως στην ημικρανία.
Ένα σημαντικό νευρολογικό σημείο
Το γεγονός ότι τα gepants είναι τόσο αποτελεσματικά στην ημικρανία αποτελεί και ισχυρή επιβεβαίωση ότι το CGRP είναι κεντρικός μηχανισμός της νόσου.
Αυτό θεωρείται μία από τις μεγαλύτερες εξελίξεις στη νευροεπιστήμη της κεφαλαλγίας τις τελευταίες δεκαετίες, γιατί για πρώτη φορά:
-
η θεραπεία σχεδιάστηκε πάνω στη βιολογία της νόσου,
-
και όχι απλώς πάνω στην καταστολή του πόνου.
Για αυτό σήμερα τα gepants θεωρούνται «στοχευμένη βιολογική θεραπεία μικρού μορίου» ειδικά για την ημικρανία.
Για το ραντεβού σας καλέστε: 697 1895 259
Καραγιώργης Γεώργιος Νευρολόγος
